様式第2号(その2)(第3条関係)
確認申請書(ビラ作成枚数)
令和　　　年　　　月　　　日　

川崎町選挙管理委員会委員長　　殿

令和５年４月２３日執行　　　　　　　　　　　選挙　　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のビラ作成枚数につき、川崎町議会議員及び川崎町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので申請します。

　1　契約年月日　　　令和　　　年　　　月　　　日
　2　契約の相手方の氏名又は名称
　　代表者の氏名(法人の場合)
　　住所

　3　確認申請枚数　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計　(a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	
備考
1　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
2　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から川崎町選挙管理委員会に提出してください。
3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
4　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。